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最高支付限额为50万元
作者:上江小学 文章来源:本站原创 浏览次数: 更新时间:2019-04-15 01:01

南昌市城镇职工基本医疗保险制度从2001年施行,但仍有很多参保人对如何报销还不够了解。为此,12月13日,南昌人社部门对城镇职工医保住院医疗费报销政策进行了解读。

南昌市职工医保的报销范围包括:城镇职工基本医疗保险统一执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》。

《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药品全部纳入城镇职工基本医疗保险支付范围并按规定支付,乙类药品个人先行自付比例为10%。

《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》中甲类项目全部纳入职工医疗保险支付范围并按规定支付,乙类项目个人先行自付8%,丙类项目个人自付10%。

南昌市职工医保的起付标准和报销比例分别:一级医疗机构起付标准300元,报销比例98%;二级医疗机构起付标准500元,报销比例95%;三级医疗机构起付标准700元,报销比例90%。

要注意的是,参保人在一个自然年度内多次住院的,以第一次住院的起付标准为基数,第二次住院按20%的比例递减,之后不再递减。

年度最高支付限额方面,在一个自然年度内,城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。按时足额缴纳了大病医疗保险费的,在享受城镇职工基本医疗保险待遇基础上享受大病医疗保险待遇。大病医疗保险最高支付限额为40万元,即在一个自然年度内结合城镇职工基本医疗保险,最高支付限额为50万元。

    具体报销案例

张先生住院医疗费申报金额为14904.16元,按照医保政策规定,应由他个人负担的项目包括:

①超床费

②自费药品

③自费诊疗

④乙类药品个人先自付部分

⑤乙类诊疗个人先自付部分

⑥丙类诊疗个人先自付部分

⑦起付标准(他是本年度内的第5次住院,因此起付标准递减20%,即700×80%=560元)。

计算公式:

医保内费用=申报金额-(①+②+③+④+⑤+⑥+⑦)=14904.16-2421.24=12482.92元

统筹支付金额(报销金额)=医保内费用×报销比例=12482.92×90%=11234.63元

因此,张先生最后能报销11234.63元。

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